被推荐人姓    名

性 别

出生年月

（    岁）

相片

民   族

籍贯

出 生 地

政治面貌

婚姻状况

健康状况

专业技术职  务

熟悉专业有何特长

学  历

学  位

全日制 教  育

毕业院校系及专业

在  职

教  育

毕业院校系及专业

现工作单位及职务

通讯地址、邮编

及其他联系方式

推荐单位名称

推荐单位地址、邮

编及其他联系方式

简

历

奖 惩

情 况

主  及

要  社

家  会

庭  关

成  系

员

称谓

姓名

出生年月

政治面貌

工  作  单  位  及  职  务

被

推   意

荐   见

人

                                                   签名

                                                 年    月    日

推

荐   意

单   见

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                                                   （盖章）

                                                 年   月   日

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